건강보험심사평가원 경기남부본부가 디지털 데이터 기반 업무 혁신을 통해 의료현장 행정 부담을 덜고 요양기관의 실질적인 권익 보호에 앞장서며 ‘적극행정’ 모범사례로 주목받고 있다. 특히 ICT 기술을 활용해 요양기관이 미처 청구하지 못한 진료비 약 148억원을 청구할 수 있도록 지원하며 의료계와 신뢰를 쌓고 있다. 이러한 성과를 인정받아 최근 심평원 본원 주관 ‘2025년 적정진료 환경조성 우수본부 포상’에서 ‘최우수 본부’로 선정되는 영예를 안았다. 김태성 경기남부본부장을 만나 의료계와의 상생을 이끈 비결과 향후 운영 방침 등을 들어봤다. [편집자주] 

경기남부본부는 1989년 의료보험연합회 경기지부로 출발한 이래 경인지역 진료비 심사 모태 역할을 해왔다. 현재는 수원, 용인, 화성 등 경기남부 21개 시·군을 관할하며, 130여 명의 직원이 1만8083개소 요양기관을 담당하고 있다.

김태성 본부장은 “우리 본부는 전국 요양기관 17.3%를 관할하며, 2024년 기준 심사 규모만 요양급여비용 약 18조6000억 원에 달한다. 이는 서울본부에 이어 전국 12개 본부 중 두 번째로 큰 규모이자, 전국에서 가장 많은 종합병원과 요양병원을 관리하는 핵심 거점이다”라고 밝혔다.

“한정된 인력으로 업무 어려움, ICT 기술과 데이터 기반 해법 모색”

급증하는 심사 물량과 한정된 인력이라는 현실적 한계를 극복하기 위해 경기남부본부가 선택한 전략은 ‘디지털 혁신’이다. 가장 대표적인 성과는 ‘진료비 미청구 기관 자동 안내 시스템’이다.

본부는 2024년 시스템 구축 후 올해 본격 적용을 통해, 1326개 요양기관이 미처 챙기지 못한 진료비 약 148억원을 되찾을 수 있도록 지원했다. 요양기관 입장에서는 자칫 놓칠 수 있었던 정당한 보상을 공공기관이 데이터 분석을 통해 먼저 나서서 해결해 준 셈이다.

또 RPA(로봇 프로세스 자동화)를 도입해 치료재료대 미신고 등 단순 청구 오류를 자동으로 안내하는 ‘웹팩스 자동 안내’ 및 ‘심사자 자동 알림’ 시스템을 개발했다.

김 본부장은 “이를 통해 내부적으로는 업무 생산성을 높이고, 대외적으로는 요양기관의 반복적인 재청구 관행을 개선해 행정력 낭비를 예방하는 효과를 거뒀다”고 설명했다.

‘원택트 서비스’ 만족도 95.97점, 의료기관 편의성 제고 극대화

의료기관 편의성을 극대화한 경기남부본부의 고유 사업인 ‘원택트(One-Contact) 서비스’도 현장에서 호응을 얻고 있다.

이 서비스는 심사·평가뿐만 아니라 자원·전산·민원 등 분야별로 분산된 모든 정보를 의료기관이 원하는 시점에 한 번에 제공하는 확장형 원스톱 플랫폼이다.

실제 의료기관 특성을 반영한 예방 중심 서비스가 강화되면서 만족도 점수는 2022년 90.17점에서 2025년 95.97점까지 지속적으로 상승했다. 

김 본부장은 “분야별로 정보를 찾아야 했던 불편을 해소하고 자율적인 적정진료 환경을 조성한 결과가 최우수본부 선정 밑거름이 됐다”고 소개했다.

“현장에 답이 있다. 소통 통해 심사 수용성 제고”

김 본부장은 부임 이후 ‘현장 중심 소통’을 최우선 가치로 삼고 있다. 올해만 시·군 및 경기도 의약단체와 총 31회 간담회를 개최했으며, 현장에서 제기된 44건을 정책에 반영하기 위해 본원과 긴밀히 협업하고 있다.

특히 시간적 제약을 극복하기 위해 신설한 ‘본부 자체 카카오알림톡’은 직종별 맞춤 정보를 적시에 제공하며 96.4%의 긍정적인 평가를 받았다.

아울러 신규 개설 병원을 대상으로 한 사전 컨설팅과 다빈도 착오청구 사례 교육 등을 통해 요양기관 심사 수용성을 높이는 데 주력하고 있다.

김 본부장은 “지역본부 최우선 소임은 심평원과 의료현장을 잇는 가교 역할”이라며 “현장 목소리를 경청해 임상 현실과 심사 기준 사이 간극을 좁히고, 수준 높은 의료환경을 조성하는 데 매진하겠다”고 포부를 밝혔다.

경기남부본부의 성과는 업무 외적인 영역에서도 인정받고 있다. 보건의료 전문인력을 활용한 노숙인 무료진료 봉사, 보건의료 인공지능(AI) 인재 양성 지원 등 공로를 인정받아 ‘2025년 지역사회공헌인정제’에서 보건복지부 장관상을 수상했다. 

또 지역본부 중 유일하게 어린이집을 운영하며 직원들의 일·가정 양립을 지원, 직원들 만족도 또한 매우 높다.

김 본부장은 끝으로 “반도체 클러스터와 GTX 노선 확대 등 대한민국에서 가장 역동적으로 성장하는 경기남부 지역에서 의료계의 신뢰받는 동반자가 될 수 있도록 전문성 향상에 최선을 다하겠다”고 강조했다.