“지난해 수가협상 밴딩인 1조 848억원을 넘는 1조 3783억원이 의료기관을 포함 불법개설기관에서 적발된 금액이다. 이는 수가협상을 어렵게 만드는 요인으로 반드시 근절이 필요하다.”
코로나19로 주춤했던 불법개설기관 근절이 본격 재가동된다. 올해부터는 관련 업무가 건강보험공단 의료기관지원실로 일원화돼 보다 강도 높은 대책이 적용될 전망이다.
2일 원주 건강보험공단에서 열린 전문기자협의회 기간담회를 통해 김문수 의료기관지원실장은 올해 중점 추진 업무에 대해 이같이 밝혔다.
2022년 불법개설 기관에서 적발된 금액은 1조 3,783억원에 달하며 적발기관만 237개로 매년 늘어나고 있다. 2020년 56개 기관, 2479억원에 그쳤던 것과 비교하면 크게 증가했다.
올해 중점사업은 ▲불법개설기관 업무 일원화 ▲불법기관 진입 차단 및 예방 ▲불법개설기관 조사 지원 및 적발 강화 ▲다변화 기법 도입 활용 부당이득 징수강화로 압축된다.
먼저 각 부서별로 분산됐던 불법개설기관 징수 및 환수결정, 지급보류 업무를 의료기관지원실로 통합해 운영한다.
김문수 실장은 “불법개설기관 관리에서 수행 기관, 직원 역량, 업무 방식 등에 따라 효과도 제각각 이었다”며 “관리업무 일원화로 효율성을 높이고 재정 누수를 최대한 방지할 예정”이라고 말했다.
특히 올해는 조사지원 강화를 위해 ▲인공지능(AI) 기반 예측모형 확대 통한 지역본부 조사지원 ▲IT활용 조사자료 송수신 시스템 구축 ▲계좌분석시스템 자체 개발 등도 진행된다.
불법개설기관 감지시스템(BMS) 고도화 일환으로 적용된 AI 기반 예측모형 시스템은 지난해 요양병원 모형에만 활용됐지만, 올해부터는 병원‧의원 모형에도 본격 적용된다.
불법개설 의심 의료기관 150곳, 올 하반기 시범조사 예정
이를 통해 병‧의원 모형에서 발굴한 불법개설 의심 의료기관 150개소에 대해서는 금년 하반기 시범조사가 진행될 예정이다.
BMS시스템을 통한 적발률은 57.6% 수준이며, 적발률 향상을 위해 매년 신규지표 개발과 기존지표(40개)의 고도화를 이어가고 있다.
진입 차단을 위해 신규개설 의료기관에 대해 정기적 모니터링을 통한 감시기능이 강화된다. 이력관리 시스템이 구축된 3월부터 현재까지 총 2,255명이 등록됐다. 또 사회관계망(네트워크) 시스템을 개발, 시범운영 중에 있다.
불법개설 가담의심 인력↔요양기관 관계를 네트워크로 시각화한 '사회관계망(네트워크) 모형'을 4월에 개발했으며 5월부터 시범 운영할 계획이다.
공단 관리시스템 강화와 더불어 부당이득금 징수 제도개선 및 현장징수도 한층 촘촘해진다.
지난 2022년 12월 건보법 제81조의2(부당이득금 징수의 압류)와 제104조(포상금 등의 지급)가 국회를 통과, 공표된 이후 6개월이 되는 올해 6월말부터 가동된다.
또 압류절차 단축(제46조의6) 및 은닉재산 제보자 신고 포상제도 시행령(제75조) 근거도 마련됐으며 검찰 불법개설기관 기소 결과가 공단에 통보되는 구조도 정비했다.
징수 강화는 ▲현장징수 ▲사해행위 취소소송 ▲사회적 압박을 통한 납부유도 확대로 추진한다.
불법개설기관 진입 차단 및 징수 강화와 동시에 자진신고라는 회유책도 활용한다. 아직은 성과가 미미한 상태지만, 적극적인 홍보와 교육으로 활용도를 점차 높인다는 방침이다.
현재 자신신고 시 최대 감면액은 75%에 이른다. 하지만 자진신고 제도 도입 이후 실효성을 거둔 사례는 3건에 불과해 활용 확대를 위한 대책이 요구된다.
공단 역할강화를 위한 신규개발 및 확대도 예고했다. 의료기관내 감염예방을 위한 일회용의료기기 관리강화, 의료생활협동조합 사후관리업무 공단위탁을 통해 불법개설기관 감시기능 확대 등이 대표적 사례다.
전체 불법개설 적발기관(1,698개소) 중 20.9%(355개소)가 의료생활협동조합이 차지하는 데 따른 불가피한 조치라는 설명이다.
김 실장은 "불법개설 의료기관과 함께 금액이 갈수록 커지고 있어 재정 누수를 위한 대책이 절실하다"며 "개설 후 사후 대책은 대처 측면에서 늦은 감이 많기에 예방책 강화와 함께 시스템 고도화에 집중할 예정"이라고 말했다.
조재민 기자 (
