환자 치료 선택권과 의사 진료권을 제한하는 규제를 법률이 아닌 하위 시행령과 고시에 과도하게 위임돼서 위임입법 한계를 벗어날 소지가 크다는 분석이다.

대한의사협회 의료정책연구원 김진숙 전문연구원과 임지연 책임연구원은 최근 중앙법학회 학술지 중앙법학에 게재한 \'실손의료보험 개혁의 규범 구조와 법적 한계\' 논문을 통해 제5세대 실손의료보험과 관리급여 체제의 법적 문제점을 진단하고 구체적인 입법 과제를 제시했다.

연구진은 올해 5월 제5세대 실손보험이 출시되고 7월 도수치료 관리급여가 시행되면서 공보험 급여 기준이 사보험 보상 범위를 직접 좌우하는 구조가 형성됐다는 점에 주목했다. 

이로 인해 발생하는 보장 축소와 의료정보 이동, 의료기관의 행정적 책임 전가 문제를 규율할 법적 장치가 부재하다는 것이다. 즉, 정책적 목적 달성에만 매몰돼 권한과 부담이 누구에게, 어떻게 이전되는지에 대한 법적 타당성 검토가 누락됐다는 것이다.

관리급여 독자 조문 신설 및 비급여 유형별 차등 규율

연구진은 우선 관리급여 법적 불안정성을 해소하기 위해 국민건강보험법 내 별도 조문 신설을 제안했다. 

현재 관리급여는 국민건강보험법 시행령 제18조의4에 신설된 \'적정한 의료이용을 위한 관리가 필요한 경우\'를 근거로 선별급여 외피를 빌려 운영되고 있다. 

그러나 기존 선별급여가 임상적 유용성 등 근거 축적을 위한 예비적 급여인 것과 달리, 관리급여는 본인부담률을 95% 설정, 수가와 이용 횟수, 선행 치료 조건까지 포괄적으로 통제한다. 

특히 도수치료 관리급여는 연 15회, 예외 시 최대 24회로 횟수를 제한하고 이를 초과하면 환자가 전액 본인이 부담하는 비급여 진료조차 받을 수 없도록 막고 있다는 지적이다. 

이는 환자 의료이용 자유와 의료인 직업 수행 자유를 본질적으로 제한하는 조치를 포괄적 시행령과 고시로 규율하는 것은 법률유보 원칙에 위배될 소지가 크다는 판단이다.

연구진은 “법률에 이용 관리를 목적으로 하는 급여 유형을 독립적으로 규정하고 대상 선정 핵심 요소 및 본인부담율 상한, 이용횟수 제한 요건과 예외, 이의신청 절차 등을 직접 명시해야 한다”고 제언했다. 

또 “비급여를 단일한 \'과잉 우려\' 범주로 묶어 일괄 규제할 것이 아니라 법정비급여, 급여기준 초과 진료, 근거 형성 중인 의료기술, 선택·편의 서비스 등 4가지 법적 유형으로 세분화해 규율 수단을 달리 선택해야 한다”고 부연했다. 

일률적인 횟수 제한으로 인한 치료 공백을 막기 위해 의학적 필요성이 확인된 경우 상한선을 넘더라도 허용하는 개별 심사 절차 마련도 주문했다.

약관 연동 통제·독립 심사기구 도입 및 의료기관 책임 전가 방지

제5세대 실손보험이 건강보험 본인부담률이나 관리급여 등 외부 공법 기준에 따라 보장 범위가 자동 변경되도록 설계된 점에 대해서도 계약자 보호를 위한 보완을 요구했다. 

약관 개정 없이 행정기관 고시 변경만으로 보상 범위가 축소되면 계약 확정성과 예측 가능성이 훼손될 수 있기 때문이다.

연구진은 “사후 분쟁 예방을 위해 표준약관과 감독 규정에 연동 대상 및 변경 주체, 적용 시점, 보장 효과를 정리한 \'연동표\'를 필수 기재사항으로 두고, 불이익 발생 시 개별 통지와 계약 전환 선택권을 부여하도록 의무화해야 한다”고 제안했다. 

보험금 심사 과정에서의 임상적 판단 침해와 개인정보 자기결정권 문제에 대한 통제 방안도 제시됐다. 

보험사 내부 심사기준이 의사 전문적 판단을 대체해 방어 진료를 유도하는 부작용을 막으려면, 의학적 적정성 쟁점 사안은 외부 의료전문가가 참여하는 다학제적 기구를 통해 재검토하도록 감독규정에 명시해야 한다는 것이다. 

반면 보험사가 의료기관을 상대로 직접 손해를 회수할 수 있도록 특별법에 직접청구권을 신설하는 방안은 기존 민·형사상 구제 수단으로 충분하므로 지양해야 한다고 선을 그었다.

연구진은 “관리급여 본질적 기준은 법률에 두고 심사와 정보처리는 독립성과 최소성 원칙에 따르며, 의료현장 전문성과 자율규율 역량을 공적 의사결정 구조와 연결할 때 실손보험 지속가능성과 환자 의료접근성, 의료 전문성이 조화를 이룰 수 있다”고 강조했다.

조재민 기자