거짓청구 등이 의심되는 요양기관 65개소에 이달 정기 현지조사에 들어간다. 대상은 의원급 42곳을 비롯해 병원 1곳, 요양병원 8곳, 정신병원 3곳, 한의원 5곳, 치과의원 6곳 등이다.
보건복지부는 ‘요양기관 현지조사 계획’을 사전예고, 이들 요양기관을 대상으로 서면조사와 현장조사를 실시한다고 6일 밝혔다.
정기조사는 지표 점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적이며 통상적인 현지조사다.
요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지 등이 목적이다.
먼저 건강보험 관련 현장조사는 이달 10일부터 22일까지 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품행위료 등 대체증량, 기타 부당청구 등을 확인하게 된다.
대상기관은 46개소로 의원 35개소 및 한의원 5개소, 치과의원 6개소 등이다.
서면조사는 10일부터 종료시까지 진행된다. 의약품 증량청구 및 실구입가 위반청구 등의 조사가 진행될 예정이다.
대상기관은 19개소로 병원 1개소, 요양병원 8개소, 정신병원 3개소, 의원 7개소다.
의료급여 관련 현지조사도 10일부터 21일까지 진행된다. 총 13개소로 종합병원 1개소, 요양병원 4개소, 의원 8개소가 대상이 됐다.
의료급여 현장조사 대상 13개소에 대해선 실구입가 위반청구, 산정기준 위반청구, 기타 부당청구 등을 조사하게 된다.
복지부는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인한다는 방침이다.
그 결과에 따라 부당청구 부분에 대해선 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이 각각 부당이득으로 환수한다.
월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과한다. 의료법·약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우 자격정지 처분 등이 부과된다.
또 조사를 통해 거짓청구 금액이 1500만원이 넘거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구액 비율이 20% 넘는 경우가 확인되면 6개월간 공표하게 된다.
공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭 주소 종별, 대표자 성명·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다.
보건복지부 보험평가과는 “거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지 조사를 지속적으로 실시 중”이라며 “거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단 공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.
백성주 기자 (