의료기관 현지조사 결과 담당의사 처방 없는 방문료를 산정하거나 소견서 없는 영상촬영을 청구하는 등 의료급여 청구 위반 사례가 다수 발견된 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 최근 올해 1분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례를 공개했다.
거짓청구에는 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여로 청구하거나 무자격자의 진료나 주제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등을 의미한다.
일례로 A의원은 기타 척추증 등으로 병원을 방문한 환자에게 근전도 검사만 시행했으면서도 근전도 검사와 신경학적 검사를 묶음 처방해 거짓청구했다.
신경학적 검사의 경우 7항목을 모두 시행했을 때 산정할 수 있는 일반검사와 그 이하의 평가 영역을 시행했을 경우의 단순검사 항목이 있는데, B의원의 경우 단순검사를 시행하고도 일반검사를 청구해 적발됐다.
별도 산정할 수 없는 간단한 전달마취 비용을 별도 산정한 사례도 있었다.
C의원의 경우는 가정전문간호사가 환자를 방문했다며 가정간호 방문일지까지 기재하고 가정간호기본방문료를 의료급여비용으로 청구했지만, 실제로 수급권자는 해당 기간동안 타 병원에 입원해 있었다.
진료담당의사의 진단과 처방 없이 가정간호를 실시하고도 가정간호기본방문료를 청구한 사례도 있었다. 가정간호는 의사나 한의사의 판단 하에서만 실시해야 한다.
또한 시설입소자에게 가정간호를 실시하면 소정점수의 절반만 산정할 수 있는데도 전체를 청구한 경우도 적발됐다.
D의원은 영상진단료 산정기준을 위반했다. 해당 의원은 어깨의 충격증후군 상병으로 내원한 환자에게 방사선 촬영을 하고도 판독 소견서를 작성하지 않았다.
이 경우는 소정 점수의 70%만을 산정할 수 있는데, 해당 기관은 100%를 산정해 기준을 위반한 것으로 나타났다.
심평원은 “부당청구에 포함되는 법령상 기준위반은 청구자의 고의나 과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있을 경우 인정하고 있다”고 설명했다.
한편 보건당국은 올해 하반기에도 가정전문간호사 관련 기획현지조사를 실시할 계획이다.
의원급 이상 30개소를 대상으로 의료급여 가정간호 청구 실태조사를 실시하며, 가정전문간호사 1인당 1일 평균 실시횟수 초과 및 면허대허 등의 부당내역 등을 점검할 방침이다.
한해진 기자 (
