진료 내용을 허위로 청구하거나 치료비를 부풀리는 자동차보험 경상환자 과잉진료 규모가 최대 6300억원에 달한다는 분석이 나왔다.

최근 보험연구원 전용식 연구원의 자동차보험 경상환자 과잉진료비 분석 및 규모 추정 연구에 따르면, 2019년 자동차보험 경상환자 과잉진료 규모가 건강보험 진료일수 기준으로 최대 6300억원에 달하는 것으로 추정됐다.

경상환자는 대부분 척추나 근육, 힘줄의 염좌 및 팔다리 단순 타박상의 상해가 대부분이다. 이 같은 상해는 객관적 회복 여부가 어려운 특성을 이용해 허위청구 혹은 치료비 부풀리기 등 과잉진료 유인으로 작용할 수 있다.

실제로 2020년 기준 자동차보험 경상환자 진료비는 1조944억으로 2016년 6591억 대비 연평균 13.4% 증가했다.

반면 경상환자 인원 자체는 같은 기간 동안 141만 명에서 146만 명으로 연평균 0.73% 증가에 그쳤다. 즉, 환자 인원보다 진료비가 훨씬 큰 규모로 늘어나고 있는 것이다.

"자동차 사고 보상 경험 많으면 입원율과 한방진료 이용률 높아지고 합의금도 커져"

또한 자동차 사고 보상 경험이 많아질수록 입원율과 한방진료 이용률이 높아지고 합의금 역시 커지는 있는 것으로 분석됐다.

전 연구원은 "경상환자는 회복 여부를 객관적으로 확인할 수 없고 기한 한정 없이 진료를 받을 수 있어 보험회사가 이 같은 위험 회피를 위해 합의금을 통한 합의를 유도하곤 한다"며 "사고 경험이 있는 경상환자의 과잉진료 유인이 더 크다"고 지적했다.

이에 연구원은 허위 청구 진료비는 대인배상 청구율 분석을 통해 예측하고, 건강보험과 자동차보험 진료 일수 차이를 통해 과잉진료 규모를 추산했다.

그 결과 추산된 과잉진료 규모는 2016년 이후 확대되고 있으며 건강보험 진료 일수 기준 최대 6300억 내외로 추정되는 것으로 나왔다. 허위 청구는 1100~1700억 수준이다.

전 연구원은 "과잉 청구된 진료비는 합의금 등 보상금에 영향을 미치기 때문에 과잉진료 사회적 비용은 추산된 규모보다 더 클 수 있다"고 지적했다.

이어 "과잉진료 규모 추정 결과, 허위 청구보다는 치료비 부풀리기 규모가 큰 것으로 분석돼 한방 비급여 등 진료비 관련 제도 및 진료 관행 개선이 시급한 것으로 보인다"고 덧붙였다.

경상환자는 상해 여부와 심도의 객관적 입증 없이도 입원 및 한방진료 여부, 의료기관 유형, 진료일수를 제한 없이 선택할 수 있는 만큼 의료기관 종별 가산제 등 건강보험과 자동차보험 진료수가 차이를 줄여 일부 의료기관의 과잉진료 유인을 억제할 필요가 있다는 지적이다.

전 연구원은 "장기적으로는 척추 염좌, 전신 타박상 등의 상해 존재와 회복 여부를 객관적으로 입증하고 상해 수준에 부합하는 합리적 보상이 이루어질 수 있는 제도 개선 방향을 모색해야 한다"고 강조했다.

한해진 기자 (hjhan@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기