최근 백내장 입원 기록을 조작, 환자들이 거액의 보험금을 타내도록 한 안과병원장 2명이 검찰에 송치된 가운데 정부 현지조사는 좀처럼 속도를 내지 못하는 모습이다.
보건복지부 건강보험정책국 보험평가과 정재욱 과장[사진]은 15일 전문기자협의회와 만난 자리에서 “거짓청구는 행정처분 대상이 되지만 당사자가 행정소송을 제기할 수 있어 최소 10개월에서 1년까지 걸릴 것으로 보고 있다”고 상황을 전했다.
그는 “지난 6월 시작된 백내장 현지조사는 현재로선 올해는 넘길 공산이 크다. 그 내용을 하나씩 산출, 심사 결정을 하는 등 통상적인 절차에 따르자면 시간이 꽤 걸린다”고 설명했다.
백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 대신해 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 치료법이다. 최근 의료기관이 불필요하게 비싼 다초점렌즈로 수술토록 유도하는 사례가 문제가 됐다.
최근 브로커를 통해 비급여 보장 실손보험이 있는 환자를 소개받아 1000만원대 백내장 수술을 하고, 그 수익을 브로커와 나누면서 실손보험 손해율을 끌어올리는 사례가 적발됐다.
다른 문제가 발생하기도 했다. 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 그동안 환자 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정되는 사례가 빈번했다.
6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정돼 왔다. 하지만 대법원이 이 같은 상황에 제동을 걸면서 문제로 부각됐다.
문제가 불거지자 복지부는 지난 6월 29일부터 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 요양급여비용 부당청구 여부 등에 관한 사실관계 확인 긴급 현지조사에 돌입했다.
조사에서 환자 유인·알선 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 고발조치 한다는 방침도 세웠다. 부당청구가 확인되면 부당이득금 환수, 업무정지처분 등의 조치를 취하게 된다.
전국 10여 곳의 백내장 과잉수술 의심 의료기관에 대한 긴급 현지조사는 마무리됐으며 현재 부당청구 금액 산정 중이다. 다만 이들 중 부당청구 사례가 인정된 곳은 많지 않은 것으로 알려졌다.
정 과장은 “의심 의료기관에 대한 현지조사는 마무리됐다. 일부에서 확인된 입원료 산정기준 등 청구 부당 내용과 금액을 산정하고 검토하는 있다”고 말했다.
그는 “환수를 결정하고 산정기준 위반 여부 즉 착오청구, 거짓청구 등에 따라 금액을 확정, 이 부분이 서로 합의되면 통지한다. 특히 거짓청구의 경우에는 시간이 더 소요될 수 밖에 없다”고 덧붙였다.
한편, 서울경찰청 금융범죄수사대는 지난달 29일 서울 강남의 안과병원 두 곳의 대표원장 A씨와 B씨를 보험사기방지특별법, 의료법 위반 등 혐의로 검찰에 송치했다.
이들은 2019년부터 약 3년간 환자 1만6000여명에게 허위 입퇴원 확인서를 작성하고 교부, 환자들이 20개 보험사로부터 약 1540억원의 보험금을 편취하도록 한 혐의를 받는다.
백성주 기자 (
