건강보험심사평가원이 사후관리 항목 추가를 통해 급여 심사를 강화할 것으로 보인다.
심평원은 최근 심사 사후관리 항목에 인지행동치료 산정횟수 초과점검을 비롯해 산전 진찰 목적의 포도당부하검사, 심장재활 산정 횟수 초과점검 등을 추가한다고 밝혔다.
심사 사후관리는 심사 단계에서 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것이다.
의료기관에서 자주 청구하는 항목 가운데 횟수가 초과되거나 기준을 어긋난 것이 없는지 살펴 조정하고, 요양기관에 결과 피드백을 통해 올바른 청구를 유도하는 것에 의의가 있다.
새로 개정된 사후관리 항목은 신규 추가 3항목을 더해 총 28항목으로, 청구오류 점검과 중복점검, 요양기관 간 연계 점검 등으로 나뉜다.
신규항목은 각각 인지행동치료와 산전 포도당부하검사, 심장재활 등이다.
인지행동치료의 경우, 수면장애 적응증은 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회 인정되며 수면장애 외의 적응증은 연간 12회 인정된다.
또 개인 인지행동치료와 개인정신치료, 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없는데 이같은 산정횟수 초과 건을 살피게 된다.
산전진찰 목적의 포도당부하검사는 임신부 및 태아의 건강을 평가해 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것이다.
이때 50g 경구 포도당부하검사가 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 검사시 사용된 약제는 별도 인정하는 것이 원칙이다.
그러나 동일한 약제를 하루 두 번 정산하거나, 산전진찰 목적의 경구포도당 검사 시행 후 특별한 사유 없이 동일검사를 재시행하는 등의 경우가 적발돼 사후관리 항목에 추가됐다.
심장재활은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램이다.
심장재활평가는 심장재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정한다.
새로운 심장재활 적응증이 발생해 심장재활이 필요한 경우 평가 및 치료 산정을 할 수 있지만, 심장재활교육은 산정할 수 없다.
그런데 한 요양기관에서 같은 수진자에게 첫 1년간 심장재활평가를 6회 이상 시행하고 추적평가도 2회 이상 시행한 경우가 드러나 사후관리항목에 추가됐다.
이밖에도 비타민 D검사 산정횟수, 입원진료비 중복 및 자보·건보 중복, 치과임플란트 단계별 중복청구 등에 대한 사후점검으로 부당 청구 사후 관리가 강화될 것으로 보인다.
한해진 기자 (
