환자 입원일수 조작하고 수가 높은 의약품 대체청구
심평원, 의료급여 부당청구 적발 사례 공개
2022.09.27 07:57 댓글쓰기

의료기관 현지조사를 통한 각종 부당청구 사례가 공개돼 의료기관 주의가 요구된다.


건강보험심사평가원이 최근 공개한 의료급여 청구 부당사례에 따르면, 환자 입원일수를 조작하거나 수가가 더 높은 의약품을 대체 청구하는 등 다양한 위반이 발생한 것으로 나타났다.


일례로 A요양병원의 경우, 입원한 수급권자의 외박 기간을 제외하지 않고 급여를 청구했으며 B병원은 알콜의존증으로 101일간 입원한 환자를 90일 구간에 입원한 것으로 청구했다.


정신질환 정액수가 구간은 입원 후 1~90일 및 91~180일 등으로 구분돼 시간이 지날수록 삭감되는데, 해당 병원은 입원 91일부터 구역을 나눠 청구해야 하는 것을 위반한 셈이다.


간호인력 확보수준에 따라 간호관리료가 차등적용되면서 이를 조작하는 경우도 빈번하다.


일반병동이 아닌 호스피스 병동에서 근무하는 간호사를 일반병동 인력에 포함해 간호등급을 높이거나, 분만휴가로 간호업무를 하지 않는 간호사를 포함해 급여를 청구하는 방식이다.


환자수를 줄이는 경우도 있다. C병원은 차량운전 업무 등을 수행한 간호조무사를 간호전담 인력으로 신고하고 폐쇄병동에 입원한 환자는 가정의학과에 입원한 것으로, 입원 중인 환자의 입원기간을 청구하지 않는 방식으로 입원료 차등제 등급을 조작한 사실이 적발됐다.


복수 의료기관 청구지침 위반 사례도 나왔다. 의과와 한의과 면허를 모두 소지한 상태에서 한의원과 의원을 운영하는 경우, 각 의료기관을 모두 방문한 환자라도 진찰료는 1회만 급여로 산정하고 이외에 비급여로 징수해야 함에도 이를 어기고 각각의 진찰료를 청구하는 것이다.


입원수가 뿐만 아니라 의약품의 대체 청구도 빈번하다. D의원의 경우 신경차단술 시 리도카인주사액을 투여했음에도 이보다 고가인 휴온스 리도카인염산염수화물주사를 투여한 것으로 거짓 청구했다.


이밖에도 주사제와 흡입액 등 각종 의약품을 사용하고 증량 청구한 사례도 다수 있다.


한 달 전 교부된 처방전을 가지고 온 수급권자의 조제기록부에 조제일자를 위조해 약국관리료와 복약지도료를 청구한 약국도 발견됐다.


의료급여 수급권자에게 급여비를 청구하지 않고 각종 검사비를 직접 징수하거나 청구 가능 횟수를 초과한 징수, 행위료에 포함된 치료재료 비용을 수급권자에게 징수한 경우도 흔하다.


E의원은 요통 상병만으로 내원한 수급권자에게 만성 저단백혈증으로 인한 급성합병증을 치료하는 알부민 주사제를 투여, 환자에게 15만원을 징수한 사실이 적발됐다.


이 같은 위반 내역은 1년 내의 업무정지 및 부당금액의 몇 배수에 해당하는 과징금 부과의 대상이 될 수 있다.



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