의사가 세극동 현미경을 사용해 육안으로 백내장을 확인하고 수술했는데도 보험사가 이를 인정하지 않고 실손의료보험금을 지급하지 않은 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔다.
24일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)에 따르면, 부산지방법원 민사부는 지난 18일 H보험사가 가입자 A씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 청구를 기각했다.
이번 사건은 2009년으로 거슬러 올라간다. 당시 A씨는 H보험사 실손보험 상품을 가입하고, 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술과 다초점 인공수정체 삽입술을 받았다.
A씨는 이때 나온 진료비 중 환자 본인부담금인 총 899만5450원을 보험금으로 지급해 달라고 H보험사에 청구했다.
하지만 H보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체 혼탁이 확인되지 않으며 백내장이라고 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다. 그 근거로 A씨 세극동 현미경 검사 촬영 사진을 대학병원 등에 보내 백내장 유무와 진행 정도를 자문 받은 결과를 제시했다.
특히 H보험사는 "A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받았기에 면책 대상으로 보험금 지급 책임이 없다"고 주장했다.
이에 A씨는 "담당 의사인 안과 전문의의 진단을 받고 백내장 수술을 진행했으며 다초점 인공수정체 삽입술은 안경이나 콘택트렌즈에 해당하지 않기에 보험금 지급을 거절할 면책 사유에 해당하지 않는다"고 반박했다.
또 그 면책사유를 구체적으로 명시하고 설명하지 않았다고 맞섰다.
재판부는 A씨 손을 들어줬다. 재판부는 세극동 현미경 검사 촬영물보다 담당 의사가 직접 육안으로 확인하는 게 더 정확하다는 판단에서다.
재판부는 “세극등 현미경 검사 촬영 결과는 조명 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다”며 “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것”이라고 밝혔다.
특히 H보험회사는 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 "백내장이 없거나 백내장 진행 정도가 초기"라며 지급을 거절해 왔는데, 그 근거가 충분하지 않을 수 있다는 것이 재판부 지적이다.
이어 “보험약관 내용이 불명확하면 가입자에게 유리하게 해석하는 게 원칙”이라며 “다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 안경이나 콘택트렌즈 대체 비용에 해당한다고 보기 어렵다”고 판단했다.
이번 판결에 대해 실소연 정경인 대표는 “백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결은 사필귀정”이라며 환영의 뜻을 전했다.
정 대표는 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다. 앞으로 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다”고 말했다.
구교윤 기자 (
