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[데일리메디 박정연 기자] 같은 부위를 1회 촬영하고서도 좌우 총 2회 촬영한 것으로 해서 요양급여비용을 처분한 정형외과 의사는 부당청구에 해당한다는 법원 판단이 나왔다.
22일 법조계에 따르면 서울행정법원 5부(재판장 )는 최근 방사선단순영상진단료 요양급여를 부당하게 청구했다며 보건복지부(이하 복지부)가 정형외과 의사 A씨에게 한 63일의 업무정지 처분을 취소했다.
2018년 복지부는 A씨가 운영하는 정형외과의원에 대한 현지조사를 벌였다. 그 결과, A씨는 일부 수진자의 경우 한 부위를 1회 촬영했음에도 2회 촬영한 것으로 청구한 사실이 드러났다.
복지부는 A씨가 수골, 수관절, 족골, 족관절, 대퇴골, 슬관절 부위 등에 대한 촬영에 있어 실제 촬영 횟수보다 증량했다고 봤다.
이런 식으로 1857만원의 요양급여를 부당하게 수급했다며 63일간의 업무정지 처분을 내렸다.
이에 A씨는 복지부 처분이 부당하다며 소송을 제기했다. A씨는 "방사선 단순영상진단료와 관련, 현 국민건강보험요양급여 기준이 동시 촬영에 대한 수가 등을 정하지 않는다"고 지적했다.
A씨 변호인 측은 "신체 부위별로 촬영 매수에 따른 급여 상대가치점수(수가)만 명시하고 있을 뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 동시에 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지 않다"며 이같이 주장했다.
한 번에 양측 뼈를 동시에 촬영해 각각 진단한 경우, 좌측과 우측에 대한 별개의 촬영·진단이 이뤄진 것으로 판단해 급여를 청구했다는 것이다.
아울러 급여기준이 정하는 방사선 영상진단 매수가 실제 촬영 횟수를 의미하는 것인지, 아니면 해부학적 부위별 기준인지도 불분명한 상황이라고 했다.
A씨 변호인 측은 "여러 신체 부위를 동시 촬영해 신체 부위별로 판독할 수가 있고, 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어나는 사실을 고려하지 않은 채 심사기준을 일괄 적용해 촬영 매수만을 기준으로 수가를 산정하는 것은 심히 부당하다"고도 덧붙였다.
재판부는 이 같은 A씨 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 "A씨는 신체 1부위를 촬영하는 것과 2부위를 동시에 촬영하는 것에 있어 난이도와 판독료에 차이가 있다고 주장하나, 1회 촬영에 있어 의료기사와 진료의사 등이 들이는 시간과 노력에 큰 차이가 있다고 보기는 어렵다"고 판시했다.
급여기준이 명확하지 못하다는 주장에 대해선 "이 사건 급여기준에 따르면 영상진단료의 상대가치점수는 촬영 매수에 따라서 증가하는 것을 알 수 있다"며 "촬영 신체 부위 수량과 면적 등에 따라 상대가치 점수를 달리 적용하고 있지 않음이 명백하다"고 판단했다.
이어 "특히 건강보험 행위 급여·비급여 목록표는 촬영 매수와 무관하게 촬영 1건당 해당 상대가치 점수를 정하고 있고, 촬영 매수와 무관하게 동일한 상대가치점수를 명백하게 규정하고 있다"며 A씨가 이 같은 내용을 충분히 참고할 수 있었다고 봤다.
그러면서 "원고 청구는 이유 없다"며 의사 주장을 기각했다. |
