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법원 "시력교정술 검사료·진찰료 요양급여 청구 적법"
[ 2020년 04월 06일 09시 02분 ]

서울고등법원
 

판결
 

사건 2019누47454 의사면허자격정지처분취소
 

원고, 피항소인 A
 

피고, 항소인 보건복지부장관
 

제1심판결 서울행정법원 2019. 5. 30. 선고 2018구합73744 판결
 

변론종결 2019. 9. 10.
 

판결선고 2019. 11. 19.
 

주문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
 

청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고가 2018. 5. 30. 원고에 대하여 한 1개월의 의사면허 자격정지 처분을 취소한다.

2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
 

이유
1. 처분의 경위
가. 원고는 2011. 10. 26. 국민건강보험법상의 요양기관인 ‘B의원’을 개설하여 현재까지 운영하고 있는 의사이다.

나. 피고는 이 사건 의원에 대한 현지조사를 통하여 원고가 2012. 2. 1.경부터 2012. 8. 31.경까지 일부 환자에게 비급여대상인 시력교정술을 실시하고 그 비용을 환자에게 비급여로 받은 후 동 시술과 관련하여 수술 전, 후 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 사실을 확인하고 이러한 원고의 행위가 구 의료법 제66조 제1항 제7호 및 의료관계행정처분규칙 제4조 행정처분기준 2 개별기준 가. 38)에 해당한다고 판단하여 2018. 5. 30. 원고에 대하여 1개월의 의사면허자격정지 처분을 하였다.
 

2. 이 사건 처분의 적법여부
가. 원고 주장의 요지
1) 처분사유 부존재
원고는 이미 안구건조증이 있던 환자들을 대상으로 2012. 2. 1. 경부터 2012. 8. 31.경까지 시력교정술과 별개로 안구건조증 치료를 진행한 후 안구건조증 치료 관련 진료비용 합계 3,063,060원을 요양급여비용으로 청구하였을 뿐이고, 비급여대상인 시력교정술에 관한 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 사실은 없다. 시력교정술에 수반되는 진찰, 검사, 처치 등 행위가 국민건강보험 요양급여의 기분에 관한 규칙이 정하는 ‘시력교정술’의 범위에 포함된다는 대법원 판결은 2012. 10. 11.이 되어서야 선고되었고, 그 이전에는 시력교정술에 수반되는 진찰, 검사, 처치 등 행위 중 상당 부분이 위 시력교정술의 범위에 포함되지 않는다는 서울고등법원의 판결이 존재했다. 원고는 시력교정술의 범위에 관한 명확한 기준이 없는 상황에서 위 서울고등법원의 판결에 따라 기존에 안구건조증이 있던 환자를 대상으로 한 치료는 시력교정술과 별개의 요양급여대상이라고 판단하여 해당 치료비용을 요양급여비용으로 청구한 것이므로, 원고가 이 사건 진료비용을 청구한 것을 두고 구 의료법 제66조 제1항 제7호의 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에 해당한다고 볼 수 없다.

2) 설령 이 사건 처분사유가 인정된다고 하더라도 원고는 시력교정술의 범위에 관한 명확한 기준이 없던 상황에서 시력교정술 실시와 안구건조증 치료를 병행한 후 이 사건 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 점, 거짓청구로 인정된 이 사건 진료비용은 3.063.060원에 불과한 점, 이 사건 처분으로 인하여 이 사건 의원은 폐원할 위기에 놓이는 점 등에 비추어 보면 이 사건 처분에는 재량권 일탈, 남용의 위법이 있다.
 

나. 처분사유 부존재 주장에 관한 판단
1) 이 사건 진료비용의 요양급여대상 여부
가) 관련 법리
시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성, 적응증, 시기의 판단, 방법의 선택 등을 위한 진찰, 검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하고 수술한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 요양급여기준규칙 제9조 제항 [별표 2] 제2호 (바)목이 비급여대상으로 정하는 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료에서 시력교정술이랑 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. 그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행한 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다.
 

다. 판단
위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 시력교정술 전후에 이루어진 안구건조증에 대한 검사 및 진찰은 모두 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 포함되는 것이므로, 이 사건 진료비용은 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상으로 봄이 타당하다.

1)이 사건 진료비용 청구행위가 구 의료법 제66조 제1항 제7호의 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에 해당하는지 여부
가) 구 의료법 제66조 제1항은 의료인의 자격정지 사유를 제1호부터 제10호까지 규정하고 있는데 그 대부분이 해당 의료인의 행위에 비난할 만한 요소를 포함하고 있고, 이에 따른 의료인의 면허자격 정지 처분은 해당 의료인 개인에 대하여 이루어지는 제재로서 일정 기간 의료행위를 할 수 없다. 그 중 구 의료법 제66조 제1항 제7호에서 정한 의료인이 관련 서류를 위조, 변조하거나 속임수등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때를 분석하여 보면 관련 서류의 위조, 변조나 속임수는 부정한 방법의 예시로 규정한 것으로 결국 부정한 방법과 거짓이라는 불법적 요소를 행정제재의 근거로 규정한 것으로 해석된다. 그러므로 구 의료법 제66조 제1항 제7호에서 정한 사유를 행정법규 위반에 대하여 가하는 일반적 제재와 같이 단순히 행정목적 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착한하여 가하는 제재라고 볼 수 없고 의료인이 부정한 방법으로 진료비를 거짓으로 청구하는 비위 행위에 대하여 가하는 제재하고 보아야 하는 만큼, 그 진료비 청구가 결과적으로 과련 법령에 따라 지급받을 수 없는 진료비를 청구한 것에 해당한다는 것만으로는 부족하고, 그 진료비 청구에 대하여 해당 의료인에게 고의가 있거나 책임을 지울 수 없는 사유가 있는 경우를 의미한다고 할 것이며, 이에 관한 증명책임은 의료인 면허자격 정지 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 있다고 해석함이 타당하다.
 

라. 판단
앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면 원고가 비급여대상인 이 사건 비용을 요양급여비용으로 청구하였다고 하더라도 이를 의료인이 관련 서류를 위조, 변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 것으로평가할 수는 없으므로, 이 사건 처분의 처분사유가 존재하지 아니한다.
 

3. 결론
그렇다면 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

dailymedi@dailymedi.com
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