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자율형 분석심사 선도사업 '중증외상'까지 확대
심평원, 권역외상센터 참여기관 공모…의료 질·비용 '자율 관리'
[ 2021년 12월 03일 11시 49분 ]
[데일리메디 한해진 기자] 건강보험심사평가원이 실시하고 있는 자율형 분석심사가 중증외상 영역까지 확대될 전망이다.
 
심사평가원은 3일 권역외상센터 평가 결과 A, B등급 기관을 대상으로 중증외상 자율형 분석심사 선도사업 참여기관을 공모한다고 밝혔다.
 
자율형 분석심사는 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로 의료의 질과 비용 관리를 기관이 자율적으로 시행하며, 그에 대한 진료성과 결과를 데이터 기반으로 분석하는 심사방법이다.
 
의학적 근거에 따른 적극적 치료가 필요한 중증·희귀질환 영역, 다양한 환자로 구성돼 환자 특성별 고난도의 질적의료 제공이 필요한 특수 영역을 중심으로 늘려갈 방침이다.
 
올해 7월부터 뇌졸중 영역을 대상으로 운영 중이며, 내년 1월부터는 중증외상 영역으로 확대해 운영한다.
 
대상 기관은 권역외상센터 평가 결과 A, B등급 기관(지정 후 6개월 이상의 평가실적이 없는 기관 제외) 중 승인하며, 참여기관은 중증외상 진료성과 지표의 최근 평가결과 목표를 설정해야 한다.
 
국가재난 의료비 지원대상, 시법사업 대상, 호스피스 정액 입원 명세서 등은 심사에서 제외된다. 또한 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관은 청구 방식이 달라 제외된다.
 
자율형 분석심사에 참여하게 되면, 해당 요양기관의 착오 청구·환자 안전 관련 약제 기준 등은 전산에 의한 필수점검을 적용하고 의료자원현황 및 특정명세서 등 전산 점검이 어려운 항목은 심사 직원이 착오 청구 중심으로 점검하게 된다.
 
또 의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록, 선도사업 기관이 요청할 경우 청구 자료를 기반으로 한 모니터링 정보를 제공할 예정이다.
 
모니터링 지표는 효율성 지표(환자당 평균 진료비, 환자당 평균 재원일수 등)와 청구현황 지표(손상중증도점수 기재율, 주요 수술 청구 현황 등)로 구분된다.
 
심평원은 “참여 기관은 승인 영역에 대해서만 자율형 분석심사를 적용, 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료 할 수 있도록 횟수·개수 등의 제한적인 급여기준은 적용하지 않는다”고 전했다.

이어 “다만 요양기관의 착오 청구 점검, 환자 안전 관련 약제 기준 등은 심사 적용 대상으로 조정이 발생할 수 있다”고 덧붙였다.
hjhan@dailymedi.com
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