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의원급도 비급여 진료비 '340개→500개' 확대
공사보험협의체, 실손의보 관리강화···내년 반사이익 산출 후 보험료율 조정
[ 2019년 12월 12일 07시 00분 ]

[데일리메디 백성주 기자] 정부가 의료기관 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년 중 실손의료보험 구조 개편을 추진하는 등 관리를 대폭 강화한다.

또 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 2019년 340개에서 2020년 500개 이상으로, 의원급까지 공개 의무화를 확대하는 방안을 추진한다.
 

건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 지난 9월까지 실손보험금 지급 감소효과가 6.86%에 이르고, 실손의료보험 미가입자에 비해 의료서비스 이용량이 증가한데 따른 조치다.


보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 11일 정부 서울청사에서 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안 논의를 위한 ‘공‧사보험 정책협의체’를 개최했다.


협의체는 복지부 차관과 금융위원회 부위원장을 공동위원장으로 하고 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자대표 2인, 학계 전문가 2인 등이 위원으로 참여한다.


실손보험금 세부내역 DB를 활용해 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 2019년 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%였다.


2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%로 집계됐다.


연구자는 이번 보고서 및 발언을 통해 “이번 반사이익 추산은 자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐다. 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다”고 밝혔다.


예를 들어 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없다는 판단이다.


따라서 이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않다는 입장을 보였다.


또 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시했다.
 
이날 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, 2020년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다.


협의체는 이러한 논의에 따라 2020년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 했다.


반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 2020년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토키로 했다.


공‧사 의료보험 상호작용 연구 따라 실손의료보험 구조개편 추진


국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 ‘건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공‧사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, 2018~2019)’ 결과도 논의됐다.
 

실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도가 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.


가입전후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입 당해년부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또 본인부담률이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향을 보였다.


공사보험 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 내놓는다는 계획이다.


금융위는 의료기관 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 2020년 중 실손의료보험 구조 개편을 추진키로 했다.


의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합해 개선방안을 마련한다는 방침이다.


또 현재 판매 중인 저렴한 新실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화키로 했다.


금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류 중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력키로 했다.


이를 위해 의료계의 우려를 최소화할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화해 의료계를 지속 설득키로 했다.


복지부, 건강보험 비급여 ‘공개 질환·기관 확대’ 등 관리 강화


복지부는 ▲비급여의 급여화 ▲비급여 발생 억제 ▲환자의 비급여 진료 선택권 강화 ▲체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다.
 

2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토키로 했다.

또 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용, 새로운 비급여 발생을 최소화하기로 했다.


복지부는 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 2019년 340개에서 2020년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.
 

비급여 진료시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안도 검토키로 했다.
 

아울러 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재돼 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 ‘국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙’ 등 관련 규정을 정비할 예정이다.


김강립 차관은 “실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것”이라며 “국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정돼 국민 비급여 관리 등을 위한 공‧사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다”고 전했다.


손병두 부위원장은 “소비자 실손청구 불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”이라며 “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사 자구 노력도 유도할 것”이라고 말했다.

paeksj@dailymedi.com
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