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간호인력 허위신고·외박수가 불법산정 여전
심평원, 2분기 의료급여 부당청구 공개…이용절차 규정 위반
[ 2019년 09월 25일 11시 50분 ]

[데일리메디 박근빈 기자] 여전히 간호인력 차등제, 외박 수가 산정 과정에서 부당청구가 이뤄지는 것으로 나타났다.


건강보험심사평가원은 최근 2분기 의료급여 거짓 및 부당청구 적발사례를 공개했다. 부당청구 단골메뉴인 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구가 여전했다.

A요양병원은 입원환자 간호업무를 전담하는 인력으로 ㄱ씨를 신고했으나 간호팀장으로 간호업무를 보지 않았다. 간호부 인력관리, 병동 시설 보안 및 운영·관리, 직원 교육 등 병원 제반 업무를 실시했다.


입원환자 간호업무를 전담하지 않으면서도 입원환자 전담간호업무를 수행한 것으로 신고한 것이다. 입원료 산정시 2등급으로 산정해야 함에도 1등급으로 산정해 의료급여비용을 청구했다.


복지부 고시 상 요양병원 간호인력 차등제는 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하기 때문에 A요양병원은 부당청구 기관으로 이름을 올렸다.


B병원은 ‘알콜의 의존증후군(F102)’등의 상병으로 2019년 1월 1일부터 2019년 1월 31일까지(총 31일간) 입원한 ㄴ수급권자의 외박을 허용했으면서도 이를 정상적 입원으로 청구했다.


실제로 ㄴ수급권자가 총 1일을 외박했음에도 의료급여비용 청구 시에는 외박수가로 청구하지 않고 해당 기관의 기관등급 1일당 입원 정액수가로 청구했다.
 

의료급여기관 이용절차 규정 위반청구 행위도 발목을 잡혔다.


C의원의 경우, ‘귀지떡(H612)’ 등의 상병으로 2018년 6월1일부터 2018년 6월5일까지(총 2일) 내원한 ㄷ수급권자의 의료급여의뢰서 없이 진료했다.


진료한 후 의료급여비용을 수급권자에게 전액 본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구했고, 원외처방전을 발행해 의약품 비용을 의료급여비용으로 청구했다.
 

심평원 측은 “의료급여법 시행규칙 상 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 수급권자에게 ‘의료급여의뢰서’를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 한다”고 설명했다.

ray@dailymedi.com
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