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“기준 先 공개·後 심사, 진료비 분석심사외 현 방식도 개편”
양훈식 심평원 진료심사평가위원장 "일관성 결여 보완 등 해법 모색 집중"
[ 2019년 09월 18일 06시 09분 ]


[데일리메디 박근빈 기자] “심사위원마다, 또 지역에 따라 심사기준이 다르다는 지적이 수년째 나오고 있다. 이른바 심사 일관성 결여에 따른 문제다. 이를 잘 인식하고 있으며 현재 해결 방안을 모색 중이다. 모든 심사 기준을 공개한 후 심사를 진행하는 일제정비 사업을 추진한다.”


17일 양훈식 건강보험심사평가원 진료심사평가위원장[사진]은 출입기자협의회와 만나 심사체계 개편 등 일련의 변화과정 속 중추적 역할을 해야 하는 심사위원들 역할과 운영방침 등을 공개했다. 

양 위원장은 “아직 풀어야 할 숙제가 많은 분석심사와 별개로 현행 심사방식 개선에 대한 사항도 중요한 부분이다. 앞으로 모든 심사기준을 ‘先 공개하고 後 심사’하는 방식으로 개선할 것”이라고 밝혔다.


심의사례는 심사기준(고시 또는 심사지침)으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고한다는 계획이다. 이를 기반으로 심사의 투명성과 신뢰도를 향상시키겠다는 목표다.


‘심사사례 등 일제 정비 업무’가 핵심이다. 현재 심의사례 형태로 존재하는 심사기준 약 1400건을 총정리한다는 개념이다.
 

양 위원장은 “일제정비 위원회 및 업무 추진단 구성을 지난달 완료했다. 이제 유형별 정비작업을 시작으로 본격적인 정비가 이뤄질 것”이라고 언급했다.


여기서 실질적 업무를 담당하는 기구인 유형분류위원회, 심사지침제정위원회의 역할이 강조된다. 유형분류위원회는 내과계(Ⅰ), 내과계(Ⅱ), 외과계, 수가계 총 4개 위원회로 구성되며 심사지침화, 고시건의, 사례존치, 사례삭제 등을 수행한다. 


심사지침제정위원회는 진료분야별 책임(심사)위원 협의체로 구성되며 내과계, 외과계, 수가계로 나뉜다. 의학적 타당성 관련 또는 수가산정 방법 관련 심사지침 제정을 전담한다.


양 위원장은 “올 연말까지 관련 업무를 수행해 고시 신설 등 개정작업을 마무리 할 계획이다. 요양급여비용 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사한다는 기조가 확실해질 것”이라고 강조했다.
 

심사위원 업무포털 시스템 구축 


일련의 변화하는 과정에서 심사위원용 업무포털을 구축하는 것 역시 진료심사평가위원회가 처리해야 할 과제다.


올해 말 본원 2차 원주 이전에 따라 심사위원과 심사직원이 대면으로 실시하던 심사환경 변화가 생기기 때문이다.
 

양 위원장은 “현재 본원 심사위원 대부분이 수도권 의료기관에 근무하고 있다. 심사 전문성과 일관성 유지를 위해 심평원을 직접 내방하지 않고 심사 처리할 수 있는 업무포털 시스템을 구축해 시·공간 제한점을 해소하고자 한다”고 밝혔다.
 

실제로 이 시스템은 2020년 3월 오픈을 목표로 시스템 구축계획이 마무리 단계에 접어들었다.


양훈식 위원장은 “다양한 변화가 발생하고 있고 심평원 내부적인 과제도 많은 상황이다. 안정감 있는 심사체계를 구축한다는 마음가짐으로 업무를 처리하고 있다”고 말했다.

ray@dailymedi.com
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