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공단·심평원, 문케어시대 건보재정 '누수 억제' 초집중
12일 국회 업무보고서 기관 정체성 정립·업무방향 재확인
[ 2019년 07월 13일 06시 02분 ]

[데일리메디 박근빈 기자] 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 보장성 강화 정책의 안정적 수행을 위해 건강보험 재정 누수를 억제하는 방향으로 업무 설계를 하겠다는 목표를 재차 강조했다.


12일 건보공단과 심평원은 국회 업무보고를 통해 이 같은 기관 운영 방침 등을 공개했다.


먼저 건보공단은 사전 예방활동 강화로 사무장병원 진입을 조기 차단하고 징수율 제고를 위한 전담팀 운영을 통해 체납처분 시기를 단축하겠다는 계획이다.


의·약대생 대상 예방교육을 전국 확대 실시하고 조사대상의 객관성 확보를 위한 사전선정심의위원회 운영 등으로 부당적발률을 제고한다는 복안이다. 위원회는 보건복지부, 법률전문가, 수사전문가 등으로 구성된다.


행정조사 대상기관 선정하고 50억원 이상 고액체납자 징수 강화를 위해 전담팀을 운영하고 독촉절차 없이 즉시 압류할 수 있도록 관련 법률 개정을 추진할 방침이다. 


또한 보험사기 등 요양급여비용 거짓 부당청구 방지를 위한 유관기관 공조체계도 강화한다.


검경 금융감독원과 부당 적발자료 및 조사기법 등 유기적인 업무 협조체계 구축, 사회적 이슈 모니터링 강화로 신규 부당유형 발굴하는데 집중한다.


여기에 올 하반기부터는 증 부정수급 방지를 위한 범 사회적 운동을 전개한다.

대한병원협회와 입원환자 본인확인을 위해 업무협약을 이미 체결했고 증 대여 도용자 신고 포상금 지급제도 역시 신설된다. 부당이득 징수금액의 10~20% 내에서 최저 2000원~최고 500만원까지 지급되는 방식이다.


심평원은 심사 전·후과정에서 합리적 운영을 통해 불필요한 의료비 낭비를 줄이는데 집중한다.


지표연동자율개선제, 청구오류 사전점검서비스, 선별집중심사를 기반으로 합리적 청구가 이행될 수 있도록 조치를 취하고 있다.


아울러 심사평가체계 개편을 통해 청구 건별 비용 중심에서 환자 중심의 의학적 근거 기반 진료비 심사체계로 전환을 계획 중이다. 환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계 구축이 목표다.


이를 위해 오는 8월부터 환자중심·의학적 타당성 기반의 분석심사 선도(시범)사업을 실시한다.

만성질환, 급성기 영역 7개 항목이 대상이며 적용대상에 대한 주기적 모니터링 및 보완도 이뤄질 예정이다.


임상전문가, 전문학회 등이 심사주체로 참여하며 의학적 근거 지원(임상진료지침 등)을 위한 방안도 논의된다.


아울러 균형적 수가체계 마련을 위한 3차 상대가치 개편 관련 연구에도 집중한다. 기본진료료 및 수가가산 체계 개편, 구성요소별 상대가치 점수 개발, 별도보상·급여·비급여 결정기준 정비 등 치료재료 산정기준 개선이 핵심이다.

ray@dailymedi.com
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