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건보공단·심평원 신뢰도 떨어뜨리는 '통계'
박근빈 기자
[ 2019년 06월 26일 05시 35분 ]

[데일리메디 박근빈 기자/수첩] 보건의료빅데이터 시대를 맞이했고 예측 가능성을 담보로 다양한 시도와 연구가 진행되고 있다. 그 중심에는 건강보험 청구 및 심사자료를 기반으로 한 통계자료가 존재한다. 무엇보다 기본이 되는 임상현장의 근거이자 발자취로 해석된다.
 

국민건강보험공단은 ‘건강보험 주요통계’, 건강보험심사평가원은 ‘진료비 통계지표’를 발간하고 있으며 이 자료들은 대한민국 보건의료 현황을 가장 잘 설명하고 있는 자료로 구분된다.


건보공단은 보험료 지급시점을 중심으로, 심평원은 심사기준 시점을 잡아 자료를 준비하다보니 큰 맥락에서의 흐름 같지만 수치 자체는 다소 달랐다.


그럼에도 지난 20년간 큰 문제없이 공식적 자료로 통계를 공개했다. 양 기관의 자료는 세부 항목별로 구분하면 각각의 특징을 갖고 있기 때문에 일부 집계된 수치 차이가 있어도 이를 감안한 해석이 가능했다. 


하지만 2017년 하반기부터 문재인케어라는 커다란 변화의 흐름이 발생하자 통계 측면에서 오류가 나타나기 시작했다. 통계를 두고 해석 차이가 커진 것이다. 이제는 아예 수치 자체가 급격하게 달라지는 경향이 생겼다.


통계 오류는 바로 시점에 대한 명확한 기준이 없었기 때문이다. 양 기관은 실제 환자가 요양기관을 방문한 시점을 중심으로 통계를 낸 것이 아니라 회계연도 기준을 두고 업무처리가 완료된 시점을 기반으로 자료를 만들었던 것이다.


그러다보니 커다란 제도적 변화 등으로 인해 요양기관 청구가 늦어지거나 또는 심사가 지연된 경우에는 연간 진료비 증가율이 급격하는 높아지는 양상을 보일 수밖에 없는 구조적 한계에 봉착한 것이다.


결론적으로 양 기관 통계의 대안은 ‘진료시점’이다. 실제 환자가 요양기관을 방문했던 시점을 근거로 통계를 내는 것이 가장 바람직하다. 실제로 금년 수가협상에서는 통계자료에 대한 의료계 등의 강한 불신이 표출돼 협상이 중단되는 사태도 발생했다.


상황이 이같자 심평원이 먼저 변화를 시도했다. 기존의 진료비 통계지표를 ‘진료비 심사실적’과 ‘건강보험 요양급여 현황’으로 구분해 별도로 발간하는 방법을 택했다.


진료비 심사실적은 기존 진료비 통계지표에서처럼 심사시점을 토대로 하는 것이고 건강보험 요양급여 현황은 진료시점을 기반으로 완성된 수치를 제공하는 것이 목적이다.


허윤정 심사평가연구소장은 “문재인케어가 시행되면서 보장성 강화에 대한 효과, 실제 진료비 증가분 등을 고려한 통계가 집계돼야 하는 상황으로 진료시점 자료가 중요해졌다. 7월에는 공개될 것”이라고 언급했다.


건보공단 역시 진료시점 통계가 필요한 상황임을 인식하고 있다. 하지만 진료시점 자료를 완벽하게 집계할 수 있을지에 대한 의문점을 갖고 있었다.


이용갑 건강보험정책연구장은 “지급일 기준 통계가 해석 상 논란이 가중될 것이라는 점을 잘 알고 있다. 진료시점으로 통계를 내야 명확한 해석을 할 수 있다는 것도 당연히 맞는 말이다. 내부적으로 회의를 이어가고 있다”라고 밝혔다.


다만 “법적으로 요양급여비 청구는 3년 내에만 하면 된다. 통상 3~6개월 걸려 청구가 이뤄지는 양상을 보이고 있지만 이를 전부 파악할 수 있는 기전이 있을지에 대해서는 좀 더 고민이 필요하다”고 언급했다. 

이처럼 양 기관이 공통적으로 생각하고 있는 부분은 진료시점이다. 통계수치 변화는 바로 여기서 시작된다.


문제는 진료시점 자료의 ‘질(質)’이다. 기관의 특성에 맞는 통계를 작성하되 진료시점은 합의가 필요한 영역이기도 하다. 100% 청구가 이뤄지기 어렵다는 점을 감안하면 신뢰 범위를 어디에 둬야할지 등 일치된 자료를 공개해야 혼란이 줄어들 것이다.


심평원은 조금 빠르게, 건보공단은 조금 느리게 진료시점 통계 작성을 준비하고 있지만 별도로 업무를 추진해서는 안 된다.


지금 당장 양 기관의 협력를 통해 ‘알기 쉬운 통계’를 작성하는데 힘써야 한다. 공신력있는 통계자료로 거듭나려면 일치된 수치를 담아야 한다. 분리된 통계는 오히려 왜곡된 해석만 남발하게 될 것이다. 지난 5월 수가협상 과정에서도 보험자 통계와 공급자 통계 수치의 격차가 발생해 논란이 된 바 있다.

결국 일치되지 않고 시점에 따라 다른 통계의 함정은 국민건강 제고 취지 달성을 어렵게 하면서 더불어 수가협상 파트너인 의료계 등의 불신을 더욱 심화시키게 된다.

ray@dailymedi.com
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