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병·의원 현지조사 한계 '진료비 대비 부당률' 개선되나
심평원, 종별 세분화된 기준 마련 등 검토
[ 2019년 06월 21일 06시 15분 ]

[데일리메디 박근빈 기자] 현지조사 한계를 극복하는 방안이 모색된다. 개별 기관의 총 진료비 대비 부당청구 비율을 기준으로 설계되다 보니 규모가 큰 의료기관이면 빠져나갈 구멍이 존재했기 때문이다.


실제로 부당청구액이 수십억원을 넘어도 전체 진료비 액수가 큰 대형병원은 부당이득 환수 외에 현지조사‧행정제재 등 여타 처분을 받지 않는 상황이 발생하기도 했다.


최근 건강보험심사평가원에 따르면 ‘현지조사 의뢰‧선정 및 행정처분 기준’ 개선방안 연구를 추진한다. 6개월간 1억원의 규모로 진행된다.
 

현행 현지조사는 부당 금액과 ‘비율’이 처분기준에 해당하는 경우 의뢰 및 선정된다. 이를 근거로 업무정지 등 행정처분 실시한다. 



일례로 부당청구 금액이 20만원 이상~25만원 미만이면서 총 진료비 대비 부당청구 비율이 2% 이상일 때 업무정지 일수는 10~30일로 정해진다.


25만원 이상~40만원 미만이면서 1% 이상일 경우에는 10~40일의 업무정지 처분이 떨어진다. 또 부당청구 금액이 40만원 이상이고 0.5% 이상이면 10~100일의 행정처분을 받게 된다.


현지조사 의뢰 및 처분은 총 요양급여액 대비 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정돼 부당금액이 상당함에도 진료비 규모가 큰 경우 현지조사 대상에서 제한되는 등 문제가 발생하고 있었다.


이러한 문제를 개선하기 위해 심평원은 요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준을 제시할 방침이다. 여기에 종별 및 청구금액 등에 따른 행정처분 기준도 마련한다.


즉, 현지조사를 비율 위주의 선정기준이 아닌 보다 세분화된 기준을 설정해 재정누수를 옥죄겠다는 뜻으로 풀이된다.


심평원 측은 “현지조사 및 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대해서는 제재를 강화하고 변화하는 심사체계 개편과 맞물려 현지조사 대응방안을 모색할 것”이라고 설명했다.

ray@dailymedi.com
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