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政, 병·의원 자율점검 11월 시행···현지조사 줄어드나
행정처분 감면 등 인센티브 제공···"사후 처벌 위주→예방중심 전환"
[ 2018년 09월 20일 06시 52분 ]

[데일리메디 백성주 기자] 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’가 오는 11월부터 시행된다.
 

19일 보건복지부 건강보험정책국 보험평가과에 따르면 ‘요양‧의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’이 오는 28일 공포된 후 11월 1일부터 적용된다.


앞서 복지부는 고시 제정안 행정예고를 지난 5월 16일부터 6월 5일까지 실시한 바 있다.


주요내용은 ▲자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행(안 제3조) ▲자율대상통보․자율점검결과 제출 등 절차 마련(안 제5조~제8조) 등이다.


행정예고 후 시행까지 5개월 가까이 늦어진 이유에 대한 전문기자협의회의 질문에 보험평가과 관계자는 “의료급여 기준과 시행시기를 맞추기 위한 것”이라고 설명했다.


현재 자율점검제는 몇 개 항목과 관련해 시범사업이 진행되고 있다. 11월 시행부터는 시범사업이 본사업으로 전환된다는 의미다.


제도 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해 복지부는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 방침이다.


건강보험심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 통보하고, 대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 자율점검결과를 제출하면 된다.


심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청하게 된다. 이후 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 통보한다.


다만 현지조사 대상으로 지목된 후 조사 시점에서 자율점검제는 적용될 수 없게 된다.


이를테면 현지조사 대상이지만 아직 조사를 받지 않거나, 조사를 받았지만 아직 결과를 발표되지 않은 기관은 해당 제도를 통해 구제받을 수 없다는 의미다.


2014년 679개소였던 현지조사 대상이 지난해 816개소까지 늘었다. 이 과정에서 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 거부감이 컸다. 또 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선의 목적 달성에는 한계가 있었다.

그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.


보험평가과 관계자는 “제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방, 현지조사 한계를 보완할 것”이라며 “요양기관의 부담을 완화하면서 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것”이라고 기대감을 전했다.

paeksj@dailymedi.com
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