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O형환자에 'B형' 혈액 수혈 주의경보
"의료기관 안일함이 환자안전 위협, 전과정 모니터링 필요"
[ 2018년 08월 04일 06시 54분 ]
[데일리메디 박대진 기자] #. B형 환자 혈액형 검사 후 전산에 O형으로 잘못 입력했으나 진단검사의학과 이중확인이 지연. 보호자 상주하지 않는 치매환자에게 다른 혈액형의 혈액이 수혈된 것을 뒤늦게 발견.
 
#. 마취과 간호사 근무교대 중 다른 환자의 혈액을 수술실에 전달하는 과정에서 이중확인을 누락. 수술 중 과다출혈이 발생한 A형 환자에게 B형 농축적혈구 2팩을 25분간 급속 수혈. 수혈 오류를 인지하고 항히스타민제 투여 및 수액 주입. 수술종료 후 호흡곤란으로 기도삽관 후 인공호흡기 치료.
 
잘못된 혈액형의 수혈 오류사고가 빈번하게 발생하면서 환자안전에 빨간불이 켜졌다. 대부분이 의료기관들의 안일함이 원인이었다.
 
무엇보다 수혈 오류는 치명적인 결과를 초래할 수 있는 만큼 일선 의료기관들이 수혈과정에 보다 주의를 기울여야 한다는 지적이다.
 
실제 보건복지부로부터 환자안전 보고학습시스템 위탁 운영 중인 의료기관평가인증원에 따르면 지난 2년 동안 33건의 수혈 관련 환자안전사고가 발생했다.
 
이 중 환자에게 직접적인 위해가 없었거나 치료 후 후유증 없이 회복된 건이 27건으로 대부분을 차지했지만 자칫 생명이 위협받는 상황에 이른 사례도 있었다.
 
일시적인 손상 또는 부작용이 발생한 경우는 4, 영구적인 손상 또는 부작용이 수반된 사례는 2건으로 집계됐다.
 
사고종류는 수혈과정 중 오류가 절대적인 비중을 차지했고, 다른 혈액형용량의 혈액 불출, 혈액 처방오류 순으로 보고됐다.
 
사고 장소는 입원실 10, 주사실 10, 수술실 5, 중환자실 등 기타 장소 8건이었다.
 
평가인증원은 수혈 오류 사고가 빈번하게 발생함에 따라 환자안전 주의경보를 발령하고 일선 의료기관들의 주의를 당부했다.
 
수혈 오류 사고를 예방하기 위해서는 채혈부터 수혈에 이르는 전과정에서 주의를 기울여야 한다.
 
먼저 채혈자는 환자와 검체를 정확히 확인한 후 혈액을 채취하고, 채취된 혈액에는 채혈 날짜, 환자 성명 및 등록번호, 의뢰일 등을 기록해야 한다.
 
또 혈액제제는 구두가 아닌 서류로 요청하고 혈액은행은 정확하게 기록과 서명이 이뤄진 혈액요청서만을 접수하는 한편 한 번에 한 환자의 혈액만 수령, 운반토록 한다.
 
수혈 전에는 환자 곁에서 교차시험 표지가 붙은 혈액제제를 성명, 등록번호, 혈액형과 비교해 의료인 두 명이 소리내 비교하고 재확인 해야한다.
 
수혈이 시작되면 5~15분 간격으로 환자를 관찰하고 부작용이 발생했을 경우 담당의사에게 보고 후 혈액은행으로 즉각 연락을 취해야 한다.
 
현장에서 잘못된 혈액형 수혈 사실을 인지했을 경우 즉시 수혈을 중단하고 생리식염수로 대치해 정맥주입로를 확보해 줘야 한다.
 
평가인증원 관계자는 의료기관들의 안일함이 수혈 오류의 주된 원인인 만큼 환자안전 주의경보 발령을 계기로 내부 시스템을 점검하고 불상사가 발생하지 않도록 주의를 기울여야 한다고 말했다.
djpark@dailymedi.com
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