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“건보재정 절감 등 공(公)-사(私)보험 연계적 관리 시급”
신현웅 보사연 위원 "민간보험 청구체계, 2자→3자관계로 개선 필요"
[ 2017년 11월 09일 12시 44분 ]


문재인 정부가 추진하는 건강보험 보장성 강화 정책, 일명 '文케어' 시행에 따라 건강보험과 민영보험의 역할 재정립이 요구되는 가운데 공(公)-사(私)보험의 연계적 관리가 필요하다는 지적이 제기됐다.
 

신현웅 한국보건사회연구원 연구위원은 9일 "공익적 측면에서 국민의료비 절감과 환자체감 보장성 강화를 위한 '공사 연계 관리체계'를 구축할 필요가 있다"고 주장했다.


신 위원은 이날 오전 서울 여의도 중소기업중앙회에서 열린 '건강보험 보장성 강화와 민영건강보험의 역할' 정책세미나에서 "현재 의료비 절대 규모 자체가 급격하게 증가하고 있으며, 특히 비급여 증가가 이를 견인하고 있다"며 이같이 말했다.


신 위원에 따르면 현재 국민 건강보험은 보장성 확대 정책에도 불구하고 비급여의 증가로 보장률이 60%대에 정체된 상황이다. 민간보험은 보장성 확대로 의료기관의 비급여 개발과 의료쇼핑과 같은 환자들의 도덕적 해이가 증가하고 있다.


공사보험 모두 비급여 통제의 어려움으로 급여비 지출 관리가 제약받고 있는 셈이다.


신 위원은 이같은 상황을 타개하기 위해 "국민건강보험은 민간의료보험에 EDI 청구시스템 및 급여지급시스템에 대한 노하우를 제공하고, 민간보험은 비급여 목록화 및 전산화 구축을 통한 비급여 정보를 건강보험과 공유하는 방향의 상호협력체계를 구축할 필요가 있다"고 강조했다.


공사보험 모두 부당청구에 대한 공동 대응에 나설 필요는 지적도 나왔다. 국민건강보험의 2013년 건보 부적정 청구는 1조442억원, 민간보험의 2014년 보험사기 규모는 5997억원 규모로 부적정 청구로 인한 재정 손실이 커지고 있는 실태다.


신 위원은 "현재 개별적으로 관리되고 있는 부당청구에 대한 공동대응 체계 구축이 필요하다"며 "부당청구 발생 경험을 DB화해 공유하고 부당청구 대응 가이드라인과 방법론을 공동개발하는 방안이 있을 것"이라고 말했다.


또한 현재 환자-공급자, 환자-보험자 간 2자관계인 민간보험 청구심사 체계를 환자-보험자-공급자의 3자 관계로 전환해 민간보험이 합리적 대리인 역할을 수행할 수 있는 기전을 마련할 것을 제안하기도 했다.


신 위원은 "이를 통해 비합리적 환자-공급자 통제기전을 확보하고, 민간보험환자의 의료이용 데이터를 체계적 구축이 가능하다"고 기대감을 표했다.


현행 민간보험 청구체계는 보험에 가입한 환자가 우선 의료비(모든 본인부담)를 의료기관에 납부하면 영수증을 받고는 보험회사에 의료비 내역서를 제출해 보험금을 받게 된다.


이 같은 체계를 환자가 민간보험 보장 본인부담을 제외한 의료비를 의료기관에 납부하면 의료기관이 의료비 내역서와 보험금을 보험회사에 청구해 보험금을 받도록 전환하자는 것이다.


그는 이 외에도 "국회와 학계 및 전문가, 공보험, 민간보험, 가입자, 공급자 등이 동참하는 가칭 '국민의료비위원회'를 구성, 범정부 차원의 국민의료비를 관리해 지속적인 가능성을 확보해야 한다"고 제언했다.

김민우기자 kircheis86@dailymedi.com
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