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자보심사 '청구오류' 연간 47만건···한의원 '최다'
심평원, 비급여 치료재료 삭감 조치 등 사례 공개
[ 2017년 04월 20일 05시 32분 ]

건강보험심사평가원에 할당된 자동차보험 진료비 심사가 2014년 1318만건에서 2016년 1553만건으로 늘어났지만, 연간 단순 청구오류는 47만건에 달하는 것으로 나타났다. 삭감 후 재조정 등 혼선이 발생하고 있다는 의미다.


자동차보험은 건강보험과 심사 체계가 다르기 때문에 진료비를 청구할 때 의료기관 차원에서 신경써야 할 부분이 많다.

 

19일 심평원 자동차보험심사센터는 서초동 서울사무소에서 심사 현황 및 향후 계획을 공유하기 위해 의료기관을 대상으로 교육을 실시했다.



이날 공개된 자료에 따르면 지난해 심평원이 처리한 자동차보험 진료비 심사금액은 1조6586억원으로 집계됐다.
건수로는 1553만건인데, 이 중 46만8492건이 단순 청구오류로 분류됐다. 
 

종별로 따져보면 상급종합병원은 1만4414건, 종합병원 3만5084건, 병원 4만1113건, 요양병원 1905건, 의원 5만6421건, 한의원 30만7964건 등이다. 


이를 청구오류 코드별로 구분하면 [F]구입증빙자료 미제출분, [A]금액 산정착오, [K] 산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 등으로 파악됐다. 


특히 F코드의 경우 비급여 치료재료 문제가 많았다. 신고단가와 진료내역 단가가 상이한 경우가 많아 삭감처리가 되는 경우도 빈번했다.


실제 비급여 치료재료는 단일코드로 여러 규격을 구분할 수 밖에 없는데, 청구 시 단가를 명확하기 기입하지 않으면 자료 미제출로 간주된다. 


일례로 치료재료목록표 상 치료재료 단가가 1070원으로 정해졌는데 청구 시 1251원으로 기록하는 경우 금액이 상이하기 때문에 심사조정이 이뤄지는 것이다. 


이 처럼 단순 청구오류로 인한 심사불능 및 삭감 사례가 발생함에 따라 심평원 차원에서 청구오류 수정·보완 서비스를 가동하고 있다.


자동차보험을 청구하는 의료기관은 심평원 요양기관 업무포털 내 자동차보험 항목에 접속한 후 이메일 신청, SMS 신청 등을 통해 도움을 받을 수 있도록 조치가 취해졌다. 


입원환자 적정성 등 현미경 심사 예고


올해 자동차보험 심사 방향성은 ‘무분별한 입원’ 등 도덕적 해이가 발생하는 항목에 집중하는 것으로 정해졌다.
 

이날 심평원 자보심사1부 나연심 차장[사진]은 “경미한 사고가 발행했을 때는 심사참고자료 등을 활용해 정밀심사를 진행할 것이다. 경증환자 입원율 상위기관을 대상으로 중점적인 관리체계를 구축할 것”이라고 설명했다. 


뇌, 경추, 요추의 타박상 및 염좌 상병 등 경미한 사고임에도 불구 재원일수가 늘어나는 것은 본인부담률이 적용되지 않는 자동차보험의 특성으로 간주하고 현미경 심사를 벌이겠다는 뜻이다. 


나 차장은 “의과의 경우는 드레싱과 같은 비급여 치료재료 관리와 3차원 CT에 집중하고, 한의과는 청구 건수가 급증하는 추나요법 적정진료를 유도하기 위한 심사를 하겠다”고 강조했다. 


심평원 자보센터는 질환의 중증도 대비 재원일수 상위기관 등 집중심사 기관 리스트를 꾸려 이들 기관을 대상으로 하는 집중심사를 진행하고 있다. 하지만 명단공개는 아직 ‘시기상조’라는 판단을 내린 것으로 알려졌다. 

박근빈기자 ray@dailymedi.com
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