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"요실금 급여 부당청구 억울" 산부인과 의사 패(敗)
법원, 과징금 부과처분·요양급여 환수 처분 취소 관련 모두 '기각'
[ 2017년 03월 20일 11시 41분 ]

보건복지부 현지조사에서 요실금수술 인정 기준을 위반, 요양급여를 청구한 사실이 확인돼 행정처분을 받은 산부인과 의사가 이에 불복해 소송을 제기했지만 패소했다.

지금은 개정된 '요누출압 120cmH2O 미만' 요건이 의학적 타당성이 없고, 검사 결과를 조작한 사실이 없다고 항변했지만 법원은 받아들이지 않았다.  

서울행정법원 제12부는 최근 A산부인과 원장 김모씨가 보건복지부를 상대로 낸 과징금 부과 처분과 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비 환수 처분 취소 소송에서 원고의 청구를 모두 기각했다.
 

복지부는 A산부인과에 대한 검찰 수사 의뢰로 현지 조사를 실시한 후 지난해 2015년 12월 18일 2950만원의 과징금 처분을 내렸다. 건보공단도 2016년 2월 23일 건보공단의 590만원의 요양급여비를 환수 처분을 했다. 


현지 조사에서 A산부인과가 2009년 1월 1일~9월 30일 및 2011년 4월1일~6월30일까지 인조테이프를 이용한 요실금 수술 급여 인정 기준을 위반해 요양 급여를 청구한 후 지급받은 사실이 확인된 데 따른 것이다.

당시 복지부 고시에 따르면 인조테이프를 이용한 요실금 수술은 요류역학검사로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되고, 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우에만 급여 청구가 가능하다.

그런데 A산부인과는 요누출압이 120cmH2O 이상으로 나온 환자의 경우, 급여 인정 기준에 부합하는 다른 환자의 검사 결과를 첨부한 후 급여로 청구해 지급 받았다. 
 

이 사건과 관련해 김 원장 남편인 산부인과 의사 이모씨는 요류역학검사기기 납품업체 직원인 박모씨 등과 공모해 요류역학검사 결과를 조작해 요양급여를 편취했다는 혐의로 수사를 받았다.


하지만, 검찰은 2015년 12월 30일 '요실금수술 이후에 심평원 심사에 대비해 요류역학검사 그래프를 다른 사람의 것으로 교체한 것만으로는 요양급여를 편취했다고 인정하기에 부족하다'는 이유로 혐의 없음으로 결론 내리고 불기소 처분했다.  
 

현재 요실금 급여 인정 기준은 2011년 12월 1일 복지부 고시 개정으로 '요누출압이 120cmH2O' 미만인 경우라는 요건은 삭제되고, 진료 담당 의사로 하여금 검사 결과지 및 소정의 항목을 포함한 판독소견서를 제출하는 것으로 변경됐다.

김 원장은 복지부와 공단 처분에 불복해 소송을 제기했다.


김 원장 측은 "개정 전의 요실금 수술 급여 인정 기준은 의학적 근거도 없이 의사의 직업 수행의 자유나 환자들의 인간다운 생활을 할 권리와 보건권을 침해해 위헌이며 무효하다"며 "처분의 법적 근거가 없다"고 주장했다.


이어 "수진자들에 대한 요양급여비 편취했다는 혐의에 관해 현지 조사를 의뢰한 수사 기관이 불기소 처분을 했으므로 현지 조사에 기초한 행정 처분은 절차적으로 위법하다"고 말했다.


검사결과를 조작한 사실도 없다고 항변했다.
 

김 원장 측은 "요누출압 측정은 검사자가 수진자의 요누출압이 120cmH2O 미만이 되는 지점을 선택할 수 있으므로 검사자가 그 이상의 지점을 선택할 이유가 없고, 실제로 이 사건 인정기준을 충족하지 못하는 요누출압 120cmH2O 이사의 수진자란 존재할 수 없으므로 검사지를 조작할 이유가 전혀 없다"고 주장했다.  


이어 "요류역학검사기기 납품업체 직원이 요양 급여가 부당하게 삭감되지 않도록 몰래 이 사건 심사지침에 맞게 다른 검사결과지를 복사해 대체했기 때문이지 인정 기준에 맞춰 검사결과를 조작한 바 없다"고 덧붙였다.
 

법원은 복지부와 공단 처분이 법적 근거가 충분하다고 바라봤다. 


재판부는"급여 대상은 그때 그때의 건강보험 재정이나 의학적 연구 성과에 따라 그 범위를 탄력적으로 정할 수 있는 것이므로 인정 기준 중 '요누출압 120cmH2O 미만'이라는 요건이 나중에 고시 개정으로 삭제됐다는 점만으로 이 사건 인정기준의 효력에 소급적으로 영향을 미친다고는 할 수 없다"고 판시했다.


이어 "헌법재판소 역시 요누출압 요건이 삭제된 개정고시 및 급여 인정기준 위헌 여부에 관해 목적의 정당성이나 수단의 적합성이 인정될 뿐만 아니라 요류역학검사가 복압성 요실금인지 여부 및 그 정도를 기계적 장치에 의한 객관적 수치로 확인할 수 있는 거의 유일하며 신뢰할 수 있는 방법이라는 점 등을 들어 합헌결정을 한 바 있다"고 덧붙였다.

요양급여를 부당하게 지급받았다는 사실도 인정됐다.

재판부는 "검찰의 불기소처분은 요류역학검사 결과를 조작한 사실이 없다는 취지는 아니다. 급여를 청구하면서 수진자들의 검사 결과지를 다른 환자의 것으로 교체해 제출한 것 자체가 '속임수 그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 봐야 한다"며 "검사 결과지를 그대로 제출했더라도 요누출압 요건 등이 충족한 것으로 인정돼 정당하게 급여를 지급받을 수 있었다는 점은 증명해야 한다"고 밝혔다.

이어 "김 원장 측은 인정 기준에 부합하지 않는 수진자는 원천적으로 존재할 수 없다고도 주장하나, 이는 검사자가 복압을 측정하는 지점을 임의로 선택할 수 있다는 것을 전제한 것이고 의학적으로도 충분히 검증됐다고 보기도 어렵기때문에 받아들일 수 없다"고 설명했다.

김성미기자 ksm6740@dailymedi.com
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