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"급여 환수, 엄격한 해석 필요"
조우선 변호사(법무법인 세승)
[ 2014년 07월 20일 20시 00분 ]

국민건강보험공단이 의료법 기타 의료관계 법령을 위반한 요양기관에 대해 급여비용 상당액을 환수함에 따라 국민건강보험법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 해석이 중요해지고 있다.

 

국민건강보험법은 ‘부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’ 공단은 해당 요양기관에 대해 이미 지급했던 요양급여비용 상당액의 전부 또는 일부를 부당이득으로서 징수토록 하고 있다

 

또 보건복지부장관은 업무정지 혹은 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있도록 명시돼 있다.

 

부당이득 징수 대상이 되는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’을 문언 그대로 해석한다면 요양기관이 요양급여비용을 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐해 급여를 수령하는 등의 적극적 기망행위가 있는 형법상 ‘보험사기’로 처벌될 정도의 행위만이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다.

 

그 외에 단순한 진료수가 혹은 인력배치 기준의 착오에 의한 보험급여 청구, 보험급여와 무관한 기타 의료법 기타 관계법령의 위반행위 등은 이에 포함되지 않는다고 볼 수 있을 것이다.

 

그러나 공단과 법원은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’을 문언적 의미보다 넓게 해석·적용하고 있다.

 

급여청구과정에서의 요양기관의 고의나 과실을 묻지 않을 뿐 아니라 개설기준 위반 등 급여 청구와는 무관한 의료법 위반행위에 대해서까지 모두 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’로 포섭해 공단부담금 뿐 아니라 본인부담금 전액을 환수하고 있다.

 

공단이 의료법 위반 사실 자체만으로 지금까지 지급됐던 요양급여 등 일체를 환수한다면 앞으로도 의료관계법령의 개정에 따라서 환수의 대상은 무한히 확대될 수 있고, 의료관계자들이 각종 행정적 불이익을 받게 될 가능성은 그와 비례해서 늘어나게 될 것이다.

 

‘속임수’라 함은 문언 자체에서 고의에 의한 기망을 전제로 한다. ‘그 밖의 부당한 방법’ 역시 앞의 ‘속임수’와 병렬적으로 열거된 만큼 속임수로 볼 수 있을 정도의 부당한 방법일 것으로 해석돼야 할 것으로 보인다.

 

침익적 행정처분의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석, 적용되어야 하고 행정처분의 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장, 유추해석 해서는 안된다.

 

특히나 공단이 국민 건강증진에 대한 보험제공을 위해 설립됐고, 그에 따른 공권력을 부여받은 공법인인 이상, 공단은 단순한 재정확보차원 혹은 의료관계법령 위반에 대한 기계적인 절차 집행보다는 보다 명확하고 엄격한 기준에 따라 환수처분을 해야 할 것이다.

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